針對醫(yī)保藥品違規(guī)結算頻發(fā)和基金監(jiān)管形勢日趨嚴峻實際，格爾木市人社局充分利用藥品追溯碼“一藥一碼”特點，組織開展醫(yī)保藥品追溯采集應用監(jiān)管工作，力求從源頭防范醫(yī)保藥品虛假銷售、倒買倒賣、重復報銷、串換結算等違規(guī)行為，努力構建全市醫(yī)保藥品“事前震懾防范、事中及時提醒、事后快速處置”的全流程、常態(tài)化、高效能基金監(jiān)管模式。
事前震懾防范，嚴格應掃盡掃。召開全市定點醫(yī)藥機構藥品追溯碼懇談會，督促各定點醫(yī)藥機構深刻認識開展追溯碼采集應用工作的重要性與必要性。集中學習《醫(yī)保服務協(xié)議》相關違約條款，督促各定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行《醫(yī)保基金監(jiān)督管理使用條例》《定點醫(yī)療機構、定點零售藥店管理暫行辦法》《醫(yī)保基金使用信用管理暫行辦法》等政策法規(guī)。制定下發(fā)《關于進一步規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳標準的通知》，明確各定點醫(yī)藥機構“對醫(yī)保基金支付的藥品銷售時追溯碼必須強制上傳、非基金支付的藥品銷售時追溯碼鼓勵上傳”等要求，督促各定點醫(yī)藥機構嚴格藥品追溯碼信息“應掃盡掃”。截至目前，全市72家定點醫(yī)藥機構已全部實現(xiàn)追溯碼上傳，累計采集追溯碼數(shù)據(jù)38.16萬余條。
事中及時提醒，督促規(guī)范結算。利用工作群定期通報各機構藥品追溯碼信息采集應用情況及部分定點醫(yī)藥機構重復掃碼結算、串換藥品刷卡等違規(guī)問題，對掃碼上傳率低、工作開展不到位的定點醫(yī)藥機構予以曝光，并納入重點監(jiān)管范圍。主動搜集解決追溯碼采集過程中反饋的困難問題，嚴格督促各定點醫(yī)藥機構對標找差，加快轉型步伐，加強藥品“進銷存”三級臺賬管理，嚴格落實各類藥品追溯碼信息采集、規(guī)范醫(yī)保結算，堅決做到不空刷、不串換、不采購（非法渠道藥品）、不銷售（非法渠道藥品），堅守法律底線、政策紅線，遠離違法違規(guī)高壓線。
事后快速處置，確保精準高效。嚴格后臺刷卡數(shù)據(jù)實時監(jiān)控，對省州下發(fā)的317條重復掃碼結算疑點數(shù)據(jù)、7.8萬余元醫(yī)保結算費用開展重點核查，對違規(guī)定點醫(yī)藥機構進行暫停醫(yī)保結算、追回醫(yī)保違規(guī)費用、約談主要負責人。同時，將藥品追溯碼上傳納入醫(yī)保協(xié)議管理和履約評價重要內(nèi)容，深入分析藥品追溯碼違規(guī)醫(yī)保結算問題線索，明確問題線索分級分類稽核處置情形及條款，確保問題處置有法可依、有據(jù)可查、懲處到位。進一步督促定點醫(yī)藥機構自覺筑牢思想防線、道德防線，自覺肩負起、履行好規(guī)范使用醫(yī)保基金職責使命。截至目前，追回藥品追溯碼違規(guī)醫(yī)保結算4352.98元，暫停醫(yī)保結算1家，約談定點醫(yī)藥機構法人及負責人52人次。
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