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      為進(jìn)一步推進(jìn)群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作，重拳打擊欺詐騙取醫(yī)保基金行為，大力整治違法違規(guī)使用醫(yī)保基金現(xiàn)象，切實保障全市醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，根據(jù)國家及省州醫(yī)保部門安排部署，市人社局創(chuàng)新采取“三化三高”舉措，扎實推進(jìn)打擊欺詐騙保“百日行動”。

      強化組織領(lǐng)導(dǎo)，高站位安排部署。召開專題會議，傳達(dá)學(xué)習(xí)國家及省州打擊欺詐騙保“百日行動”工作要求，全面提升思想認(rèn)識，深刻領(lǐng)會“百日行動”工作重要意義。成立全市打擊欺詐騙保“百日行動”專項檢查組，明確責(zé)任單位及科室、責(zé)任人、核查時限。統(tǒng)籌社保、商保經(jīng)辦人員力量組建工作組班，加強聯(lián)動配合。學(xué)習(xí)貫徹《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《兩定醫(yī)藥機構(gòu)暫行管理辦法》《醫(yī)保基金監(jiān)管及經(jīng)辦服務(wù)十條措施》等政策法規(guī)，明確核查重點、核查方式及后續(xù)處理等工作。定期聽取核查工作進(jìn)展情況匯報，加強問題分析研判及工作指導(dǎo)，督促重點醫(yī)藥機構(gòu)認(rèn)真梳理排查問題、落實自糾整改，強化“百日行動”集中攻堅。

      細(xì)化核查重點，高標(biāo)準(zhǔn)推動落實。圍繞“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)“拉攏參保人住院、留存參保人醫(yī)保憑證空刷套刷、男女不分或老少不分違規(guī)開藥騙保、將生活用品或非醫(yī)保藥品串換醫(yī)保藥品”等22項典型違法情形開展重點核查。對全市DRG付費醫(yī)療機構(gòu)、特殊藥品銷售醫(yī)療機構(gòu)、門診特慢病認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展重點核查。對省州下發(fā)的“重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超醫(yī)保限定支付”“2年內(nèi)累計住院次數(shù)超10次、累計住院天數(shù)超100天”及“反欺詐”疑點數(shù)據(jù)開展重點核查。突出“五個必查”，即基金赤字風(fēng)險較大的必查、不及時結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)合理費用的必查、不推行醫(yī)保追溯碼信息采集的必查、破壞醫(yī)保制度規(guī)范統(tǒng)一的必查、違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾不嚴(yán)的必查。向全市各定點醫(yī)藥機構(gòu)下發(fā)《工作提醒函》，明確“主動退回違規(guī)基金從輕、未及時退回違規(guī)基金從重”處理情形，高標(biāo)準(zhǔn)推動工作落實，確保不留死角、不留盲區(qū)。

      深化自查自糾，高效率抓實整改。“百日行動”工作開展以來，累計核查門診特慢病辦理及待遇享受960人次，4家定點醫(yī)療機構(gòu)門診特慢病認(rèn)定中，6例不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，8例為外院病例辦理門診特慢病認(rèn)定，且其中2例系復(fù)印件病例辦理認(rèn)定。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)門診特慢病認(rèn)定中，除部分醫(yī)療機構(gòu)個別病例認(rèn)定資料為復(fù)印件外，認(rèn)定資料均符合門診特慢病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。對6家DRG付費醫(yī)療機構(gòu)高低倍率及醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付較高情況開展核查，各DRG付費醫(yī)療機構(gòu)存在主診斷相關(guān)問題47人次，診斷漏編與操作上傳漏編33人次，高編高套、低編、低標(biāo)準(zhǔn)入院、籠統(tǒng)診斷等問題59人次，目前已督促各違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行整改。督促全市定點醫(yī)藥機構(gòu)針對打擊欺詐騙保“百日行動”重點問題清單開展自查、督促54家醫(yī)藥機構(gòu)針對疑點數(shù)據(jù)自查“重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超醫(yī)保限定支付”等違規(guī)行為，目前，54家“兩定”醫(yī)藥機構(gòu)已退回違規(guī)基金72.05萬元，對35家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展現(xiàn)場檢查。本市參保人2年內(nèi)累計住院次數(shù)超10次2818人次、累計住院天數(shù)超100天22人次，累計住院費用超本地同期水平5倍以上724人次，目前，違規(guī)情況正在進(jìn)一步核查中。完成全市3家特藥定點醫(yī)藥機構(gòu)特藥銷售及參保人員外配處方核查工作。